Tras allanarse a la decisión del Tribunal Supremo que confirmó una orden de cese y desista emitida por la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) en su contra, la aseguradora Triple-S informó este martes a sus proveedores que eliminó y modificó ciertos procesos relacionados al manejo y procesamiento de reclamaciones.

Carlos Rodríguez, principal oficial legal y vicepresidente sénior de Asuntos Corporativos de Triple-S, indicó a El Nuevo Día que la divulgación de los cambios se realizó para cumplir con los términos de tiempo dispuestos en la orden, pero el comisionado de Seguros, Alexander Adams, sostuvo que la aseguradora realizó la comunicación sin su aval.

“Ellos (Triple-S) necesitaban el aval de la Oficina del Comisionado de Seguros antes de comunicar cualquier cambio o implementación de un nuevo manual, lo que no ha ocurrido. Ellos (Triple-S) presentaron hace unos pocos días atrás un manual para que fuese revisado. La oficina lo revisó, hizo unas observaciones y las observaciones no han sido atendidas. Por lo tanto, ellos (Triple-S) no están autorizados a implementar un nuevo manual”, expresó Adams en entrevista con este diario.

El comisionado agregó que Triple-S emitió la comunicación “a sabiendas de que no estaban autorizados a hacerla”.

Rodríguez, empero, argumentó que “una vez la orden de la OCS adviniera final y firme, Triple-S tenía 20 días para certificar a la OCS que había cumplido con la orden. Ese plazo se cumplió ayer lunes y por eso nos vimos precisados a notificar a nuestros proveedores que se ajustaban nuestros procesos para conformarlos a la Orden de la OCS y que los cambios al Manuel del Proveedor estaban bajo evaluación de la OCS”.

“A pesar de que ni la orden de la OCS ni la decisión del tribunal requería autorización de la OCS para emitir una comunicación a nuestros proveedores, cosa que hacemos de manera rutinaria, accedimos a enviar los documentos a la OCS para su revisión e insumo. Sin embargo, al día de hoy y pasado el término que tenía Triple-S para cumplir con la orden, la OCS no nos ha dado su insumo”, agregó en declaraciones escritas.

Rodríguez sostuvo que tuvo una conversación con el regulador durante la tarde del martes, donde le aseguraron que los comentarios estarían listos mañana, miércoles.

“Una vez tengamos el insumo de la OCS, procederemos a notificar el manual enmendado. Con esto, Triple-S aseguró cumplimiento con la orden original que advino final y firme y con las solicitudes posteriores de la OCS para revisar los cambios en nuestro Manual de Proveedor”, apuntó.

En concreto, Triple-S eliminó el foro apelativo administrativo del proceso o mecanismo de reconsideración, al tiempo que redujo de 120 a 20 días el término que tenían los proveedores para someter ajustes.

De acuerdo con la empresa, otros cambios a su Manual de Proveedores, para adecuarlos a la orden de la OCS, todavía están bajo evaluación de dicha oficina.

Los cambios mencionados aplican exclusivamente a las reclamaciones bajo la línea de negocios comercial, por lo que excluyen el plan de salud de empleados federales (FEHBP), el programa de empleados federales (FEP), el plan de salud del Servicio Postal (PSHBP), las reclamaciones de asegurados de USVI, el Blue Card Program y los planes de grupos auto-asegurados (ASO).

Además, según Triple-S, los cambios no afectan las reclamaciones bajo Medicare Advantage ni Medicaid (plan de salud del gobierno).

Rodríguez destacó que la empresa impugnó la orden de la OCS porque entendía que el manual beneficiaba a los proveedores, ya que les daba la oportunidad de acogerse a los mecanismos de reconsideración y al proceso apelativo de forma voluntaria para subsanar cualquier defecto en sus reclamaciones.

De igual forma, Rodríguez destacó que el manual proveía hasta 120 días para que los proveedores pudieran someter ajustes a sus reclamaciones, 100 días adicionales a lo dispuesto por la Ley de Pago Puntual.

“La Ley de Pago Puntual establece un periodo de hasta 20 días para que el proveedor pueda someter ajustes a la reclamación”, explicó el abogado en declaraciones escritas.

“Pero, en Triple-S le brindábamos un periodo más extenso de hasta 120 días, porque entendemos los retos que en muchas ocasiones tienen para someter sus ajustes dentro del término dispuesto por ley. Ahora, ese término se reduce a 20 días para conformarlo a la Orden de la OCS. Vamos a trabajar de manera colaborativa con nuestros proveedores para facilitar la implementación de estos cambios y mitigar cualquier impacto”, agregó.

La orden de la OCS se produjo luego de una solicitud de investigación presentada por el antiguo grupo hospitalario HIMA San Pablo debido a supuestas prácticas impropias por parte de la aseguradora para dilatar el pago de servicios prestados.

Triple-S retó la orden firmada por el comisionado Alexander Adams en el Tribunal de Apelaciones, foro que dio la razón a la OCS.

La aseguradora, entonces, acudió en agosto pasado al Supremo mediante una solicitud de certiorari, pero en octubre pasado, el alto foro no entró en la controversia afirmándose el fallo del Apelativo.

En ese momento, Adams aseguró que “a través de ese proceso interno, (Triple-S) ha estado burlando el proceso establecido en la ley, con el efecto de dilatar la resolución final sobre si procede o no el pago de la reclamación. Ante una determinación adversa del asegurador, la ley solo vislumbra un proceso de querella interna y luego un proceso de querella ante la oficina del regulador”.

La determinación del Supremo fue bien recibida por proveedores como las farmacias de la comunidad, quienes destacaron la labor fiscalizadora de la OCS.