La Administración de Seguros de Salud (ASES) evalúa más de 15 millones de reclamaciones de pago a la aseguradora First Medical en el Plan Vital, como parte del análisis que realiza para determinar si habrá o no algún tipo de sanción a la compañía que había dejado de pagar a sus proveedores por servicios prestados, o si ya están en cumplimiento con el contrato y el servicio a los proveedores.

“Por el volumen que había acumulado de reclamaciones para pagos –recordemos que la aseguradora estaba pagando únicamente un promedio de 30% de sus reclamaciones– el archivo es bien grande. La agencia está trabajando en evaluar y revisar 15 millones de reclamaciones, así que no es un ejercicio que se hace en un corto tiempo; tampoco pretendemos extendernos mucho más”, sostuvo Roxanna Rosario, directora ejecutiva de la ASES, en entrevista con El Nuevo Día.

Tras varias semanas de incertidumbre e interrupción de servicios a beneficiarios de First Medical bajo Vital debido a la falta de pagos, la compañía aseguró, en una reunión con ASES a principios de mes, que emitió desembolsos por $137 millones, saldando la deuda acumulada por encima de los 30 días con los proveedores de su red.

Rosario indicó que la ASES le solicitó a First Medical acceso a su archivo, actualizaciones y datos adicionales, con lo cual cumplieron en término, como parte del proceso para poder certificar que, en efecto, los pagos y números coinciden con lo informado por la aseguradora y que se mantienen en cumplimiento.

“El primer paso era que si se pedía el archivo y la aseguradora por alguna razón no presentaba el archivo, ya de entrada hay una falla, pero eso no pasó”, manifestó la directora, añadiendo que analiza de cerca la estabilización del porciento de pago para este mes y los próximos tres meses. Por requisito de contrato con Vital, las compañías deben pagar el 95% de las facturas de proveedores en 30 días y el 5% restante, en 50 días.

Rosario indicó que la cifra de 15 millones de reclamaciones no es un número inesperado, tomando en cuenta que el patrón de impago alcanzó hasta 18 meses y que la cantidad de beneficiarios bajo First Medical es de alrededor de 300 mil.

“Estamos preliminarmente asumiendo que las 15 millones de reclamaciones que se emitieron responden quizás a esa actividad de un 65% de reclamaciones que se estaba quedando pendiente”, explicó.

“Llevo 17 años operando en la industria de seguros de salud y en el área de salud pública y 15 millones (de reclamaciones) es totalmente el número esperado para una aseguradora que es una de las que más vidas administra en el plan Vital, que es una población de 1.3 millones”, añadió.

La directora sostuvo que el objetivo es completar la evaluación entre finales de este mes y principios de septiembre. Mientras tanto, sigue abierta la ventana que estableció la ASES para que los beneficiarios inconformes con el servicio que deseaban optar por otra aseguradora bajo Vital hicieran el cambio. Hasta mediados de agosto, unos 3,000 beneficiarios habían optado por cambiar de compañía.

“En todo este proceso la agencia federal (reguladora), que es el Centers for Medicare and Medicaid Services, está siendo informada del progreso, así que responsablemente la agencia va a tomar unos días más para terminar esta evaluación y esperamos que cerrado el mes podamos tener una determinación más concreta, o iniciado el próximo, para comunicar a la aseguradora y poder decir cuál es el estatus y hasta dónde va a llegar la ventana de cambio que abrimos y nuestro periodo de monitoreo”, sostuvo.

Aunque es un número bajo en el universo de 300,000 beneficiarios administrados por First Medical, “ciertamente implica una leve reducción en el ingreso de prima mensual que estarían recibiendo”, indicó Rosario. La prima promedio mensual que recibe First Medical es de $82 a $83 millones. La reducción dependerá del número final de beneficiarios que opten por cambiarse, pero la cifra de 3,000 podría significar entre $400 mil a $700 mil menos.

“Esta semana vamos a volver a observar la actividad y la ventana seguirá disponible en la medida que nosotros certifiquemos (cumplimiento de parte de First Medical)”, anotó Rosario. Una vez la ASES culmine su evaluación, determinará cuándo cerrará la ventana y cuánto se extenderá su monitoreo.

“La agencia estimó que, al sometimiento del archivo, iba a mantener un monitoreo aun certificado de 90 días, pero esta revisión nos va a dictar cuán necesario es extenderlo a 90 días o si podríamos reducirla”, explicó.

Ante la amenaza de cancelación del contrato con el Gobierno si no desembolsaba los pagos atrasados a proveedores en o antes del 1 de agosto, First Medical Vital ya había anunciado el 10 de julio el inicio del proceso de emisión de esas obligaciones pendientes. Mientras, la ASES había emitido dos cartas de intención de multas contra First Medical por incumplir con un plan correctivo, que incluía el reembolso de pagos atrasados a proveedores.

Rosario indicó que la ASES no ha recibido nuevas quejas o denuncias de impago de parte de First Medical “en el volumen de masa que estábamos teniendo en nuestras llamadas”. La directora enfatizó que, como parte de la evaluación, también continúan haciendo llamadas aleatorias a proveedores de distintas especialidades, para corroborar que están recibiendo sus pagos.

“Nos estamos moviendo pronto para poder tomar una decisión firme, de manera que tampoco a la luz de los beneficiarios y los proveedores haya preocupación o incertidumbre”, subrayó. “Si la situación vuelve a agravarse, la agencia puede entrar en un segundo proceso intermediario o puede directamente arremeter con sanciones mayores, porque ya sería una reincidencia”, advirtió la directora.