La Administración de Seguros de Salud (ASES) pagó $707,588 a compañías aseguradoras por beneficiarios fallecidos del Programa Medicaid del Departamento de Salud, reveló un nuevo informe de auditoría de la Oficina del Contralor.

Los pagos indebidos de primas se identificaron en una muestra realizada para agosto, octubre y diciembre de 2022. Del total pagado, la ASES había recobrado apenas $13,630 de las aseguradoras, indicó el Contralor. El hallazgo produjo una opinión adversa de parte de la dependencia en torno a las operaciones fiscales de la ASES.

“Estas situaciones afectan a los beneficiarios del Plan de Salud (del Gobierno), restringen la obtención de servicios médicos para los ciudadanos y propician una crisis de salud en nuestro país”, subrayó el subcontralor David de Jesús Colón, en declaraciones escritas, a El Nuevo Día. “Esperamos que la gerencia de ASES implemente las acciones adecuadas para corregir estas deficiencias que impactan los servicios y recursos destinados a la salud”, agregó.

Las pruebas efectuadas y la evidencia revelaron que las operaciones relacionadas con el pago de las primas a las aseguradoras no se realizaron, en todos los aspectos significativos, de acuerdo con la ley y la reglamentación aplicables, según el informe publicado este miércoles.

El Nuevo Día solicitó una reacción a la directora ejecutiva de la ASES, Roxanna Rosario, pero no hubo respuesta al momento de esta publicación. El secretario de Salud, Carlos Mellado, tampoco respondió de inmediato.

El Plan de Salud del Gobierno cuenta con 1,374,871 pacientes médico indigentes, según datos al 31 de diciembre de 2023. Del 1 de julio de 2019 al 31 de diciembre de 2023, la ASES desembolsó $16,896,344,705 por concepto del pago de primas a las aseguradoras.

Esta situación se atribuyó a que la especialista en monitoreo y calidad de datos en sistemas de información –encargada de preparar mensualmente la Certificación de Pago de Prima– solo comparaba tres campos de las bases de datos del Programa Medicaid y del Registro Demográfico, factor que limitó su habilidad de identificar a participantes fallecidos.

Además, la persona en el cargo de oficial principal de informática de la ASES no implementó un proceso para detectar a los beneficiarios fallecidos y ajustar a tiempo el pago de las primas. Durante el período de la investigación, figuraron como oficiales principales de informática Rafael Vázquez Paniagua (diciembre de 2019 noviembre de 2022) y Winda Lorenzo González (noviembre de 2022 a diciembre de 2023).

La auditoría señaló, además, que la ASES realizó pagos duplicados por $13,528 a las aseguradoras, en agosto y diciembre de 2022. De la muestra examinada, la persona en el cargo de oficial principal de informática no pudo identificar cuál de los pagos duplicados a los 25 beneficiarios era el correcto. El Contralor señaló que señaló una situación similar en el Informe de Auditoría DA-16-20, del 22 de febrero de 2016.

De igual modo, el informe señaló que las aseguradoras tardaron hasta 125 días en pagar 14,227 reclamaciones limpias a los proveedores de salud, por $4,913,649. Una reclamación limpia es aquella que la aseguradora puede procesar sin necesidad de obtener información adicional para su adjudicación.

La aseguradora debe pagar el 95% de las reclamaciones limpias no más tarde de 30 días consecutivos desde que se recibe la reclamación, y el 100% de las reclamaciones limpias, no más tarde de 50 días. Las aseguradoras del Plan Vital son First Medical Health Plan, Plan de Salud Menonita, Triple-S Salud y MMM Multihealth.

“Esta situación, entre otras, ocasiona que los proveedores de servicios de salud no acepten la tarjeta del Plan de Salud (Plan Vital) por la tardanza en los pagos. Además, implica que el ciudadano tenga que pagar los servicios o cambian de proveedor. Este hecho afecta los servicios y propicia una crisis de salud”, según el informe.

Como parte de la auditoría, se le recomendó a Mellado, también presidente de la Junta de Directores de la ASES, revisar el procedimiento interno para identificar participantes fallecidos y pagos duplicados. Además, se le sugirió evaluar y determinar si procede que se impongan multas a las aseguradoras por el pago tardío de las reclamaciones a los proveedores de salud.