La Administración de Seguros de Salud (ASES) pagó $707,588 a compañías aseguradoras por beneficiarios fallecidos del Programa Medicaid del Departamento de Salud, reveló un nuevo informe de auditoría de la Oficina del Contralor.

Los pagos indebidos de primas se identificaron en una muestra realizada para agosto, octubre y diciembre de 2022. Del total pagado, la ASES había recobrado apenas $13,630 de las aseguradoras, indicó la entidad fiscalizadora. El hallazgo produjo una opinión adversa de parte de la dependencia en torno a las operaciones fiscales de la ASES.

“Estas situaciones afectan a los beneficiarios del Plan de Salud (del Gobierno), restringen la obtención de servicios médicos para los ciudadanos y propician una crisis de salud en nuestro país”, subrayó el subcontralor, David de Jesús Colón, en declaraciones escritas, a El Nuevo Día. “Esperamos que la gerencia de ASES implemente las acciones adecuadas para corregir estas deficiencias que impactan los servicios y recursos destinados a la salud”, agregó.

Las pruebas efectuadas y la evidencia revelaron que las operaciones relacionadas con el pago de las primas a las aseguradoras no se realizaron, en todos los aspectos significativos, de acuerdo con la ley y la reglamentación aplicables, según el informe publicado este miércoles.

La directora ejecutiva de la ASES, Roxanna Rosario, negó, sin embargo, que esta situación respondiera a fallas de la entidad gubernamental y aseguró, además, que el dinero ya había sido recobrado en su totalidad.

“Al momento de las gestiones y la auditoría, y cuando nos enviaron los resultados, la agencia ya lo venía trabajando, lo había corregido y había recobrado ese dinero a las aseguradoras”, sostuvo Rosario en entrevista con este medio.

Argumentó que los pagos emitidos por la ASES a las aseguradoras están certificados por la oficina de Medicaid a base de los beneficiarios elegibles, y que los desembolsos por los fallecidos se hicieron luego que mediara una certificación de que la persona era elegible, estaba activa en el plan y viva.

“ASES, por reglamentación federal, no puede hacer cambios ni modificaciones; emite los pagos. Medicaid se pronunció en ese tiempo y certificó también que ellos habían corregido sus procesos e implementado las acciones correctivas. Entonces, ASES pudo recuperar ese dinero”, manifestó Rosario.

“La agencia no podía cambiar ni modificar ninguna transacción que no venga corregida por el Medicaid, y eso se les explicó a los auditores”, dijo, al resaltar que el hallazgo de la Oficina del Contralor ya había sido señalado por la Oficina del Inspector General federal.

El Plan de Salud del Gobierno cuenta con 1,374,871 pacientes médico indigentes, según datos al 31 de diciembre de 2023. Del 1 de julio de 2019 al 31 de diciembre de 2023, la ASES desembolsó $16,896,344,705 por concepto del pago de primas a las aseguradoras.

Pese a lo esbozado por Rosario, la Oficina del Contralor, en su informe, atribuyó la situación a que la especialista en monitoreo y calidad de datos en sistemas de información –encargada de preparar mensualmente la Certificación de Pago de Prima– solo comparaba tres campos de las bases de datos del Programa Medicaid y del Registro Demográfico, factor que limitó su habilidad de identificar a participantes fallecidos.

Además, el reporte señala que la persona que ejercía como oficial principal de informática de la ASES no tomó medidas para detectar a los fallecidos y ajustar a tiempo el pago de las primas. Durante el período bajo investigación, ocuparon ese cargo Rafael Vázquez Paniagua (diciembre de 2019 a noviembre de 2022) y Winda Lorenzo González (noviembre de 2022 a diciembre de 2023).

La auditoría señaló, además, que la ASES realizó pagos duplicados por $13,528 a las aseguradoras, en agosto y diciembre de 2022. De la muestra examinada, la persona en el cargo de oficial principal de informática no pudo identificar cuál de los pagos duplicados a los 25 beneficiarios era el correcto. La contraloría señaló una situación similar en el Informe de Auditoría DA-16-20, del 22 de febrero de 2016.

Como parte de la auditoría, se le recomendó al secretario de Salud y presidente de la Junta de Directores de la ASES, Carlos Mellado, revisar el procedimiento interno para identificar participantes fallecidos y pagos duplicados.

En la misma dirección que Rosario, el secretario sostuvo que estas situaciones ya fueron corregidas y que se han tomado medidas concretas para modernizar los sistemas.

“En octubre de 2022, dimos un paso decisivo hacia la modernización con la implementación en fases del Medicaid Management Information System Financial Module (MMIS), un sistema ya completamente integrado que ha revolucionado nuestra capacidad para calcular de manera precisa los pagos de primas y garantizar una comunicación fluida entre el gobierno federal, el Programa Medicaid y la Administración de Seguros de Salud”, argumentó por escrito.

“Este avance nos permite actuar con mayor rapidez y precisión, asegurando que cada fondo se utilice de manera eficiente y que el sistema opere con la máxima transparencia”, anotó Mellado.

De igual modo, el informe señala que las aseguradoras tardaron hasta 125 días en pagar 14,227 reclamaciones limpias a los proveedores de salud, por $4,913,649. Una “reclamación limpia” es aquella que la aseguradora puede procesar sin obtener información adicional para su adjudicación.

La aseguradora debe pagar el 95% de las reclamaciones limpias no más tarde de 30 días consecutivos desde que se recibe la reclamación, y el 100% no más tarde de 50 días. Las aseguradoras del Plan Vital son First Medical Health Plan, Plan de Salud Menonita, Triple-S Salud y MMM Multihealth.

“Esta situación, entre otras, ocasiona que los proveedores de servicios de salud no acepten la tarjeta del Plan de Salud (Plan Vital) por la tardanza en los pagos. Además, implica que el ciudadano tenga que pagar los servicios o cambian de proveedor. Este hecho afecta los servicios y propicia una crisis de salud”, indica el reporte.